腰椎椎管狭窄症的鉴别与诊断

椎管狭窄症

壹

概念：椎管狭窄症(vertebral canal stenosis)指组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管容量减少，导致其中的神经组织受压产生功能障碍的总称。

历史：早在1910年sumito就曾报道软骨发育不全发生的椎管狭窄。1911年Bailey报道退变增生所产生的狭窄。1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的狭窄。但真正把腰椎椎管狭窄症作为一种独立疾病被阐述是在1954年由verbiest对椎管狭窄症做了系统介绍之后。Shatzker等认为椎管狭窄是由于椎管结构异常所致的局限性椎管狭小。

1955年shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念。并指出在腰峭水平推间孔的内侧存在着骨性侧隐窝。1978年Helfat对130例腰椎管狭窄症的病因分析中指出单纯“发育”因素引起的症状者极为罕见，多数由于发育和退变混合因素。并指出椎管内神经受累的部位，中央椎管狭窄影响马尾神经，侧隐窝狭窄影响神经根。可以是单一的狭窄,也可以两者同时都有狭窄。我国自1974年起陆续对此病有了报道，1982年青岛医学院对此作了系统介绍，以后报道日多。

椎管的应用解剖

贰

前壁：椎体、纤维环、后纵韧带;

后壁：椎弓和黄韧带;

两侧：椎弓根、上下关节突及关节囊，并以椎间孔向外开放;

黄韧带：起于上位椎管的下前缘，止于下位椎管的上后缘。

中央椎管：各腰椎椎孔形状，腰1、2多皇卵圆形，腰3、4多呈三角形，腰5多呈三叶形，其他尚可呈钟形、或橄榄形。因退变或其他病变、椎孔形状还可有不同改变。腰椎椎管自腰1、2间隙以下包含马尾神根，其被硬脊膜包审的兹公花成硬膜囊，各种经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管,以后分别自相应椎间孔穿出。

腰神经通道腰神经根自硬脊膜囊发出后,经过较窄的骨纤维性管道,由椎间管穿出的径路统称为腰神经通道。此通道分为两段,第一段为神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内口，第2段为椎间管。

1. 盘黄间隙即椎间盘与黄韧带之间的间隙。

2. 侧隐窝侧隐窝位于侧椎管，也是神经根管的狭窄部分。

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椎管狭窄的分类

叁

主要表现为：

椎管矢径的短小;

分类

1976年A1nold等对椎管狭窄症作了如下分类：

1. 先天性--发育性椎管狭窄症。

(1)特发性;

(2)软骨发育不全性。

2.获得性椎管狭窄症。

(1)退变性：①中心部，即主椎管;②周围部，侧隐窝及神经根管;②退变性脊椎滑脱。

(2)混合型：先天性(发育性)、退变性及推向盘突出三者中任何两种的混合存在。

(3)崩裂滑脱。

(4)医源性：椎板切除术后，脊椎融合术后及髓核溶解术后。

(5)创伤后晚期改变;

(6)其他：畸形性骨炎，氟骨症等。

临床通常将其分为：原发性或发育性椎管狭窄;继发性或退变形椎管狭窄;混合型椎管狭窄。

临床表现

肆

症状

1. 腰痛及腰腿痛：大多数患者有长期的下腰背、臀部以及大腿后部的疼痛史。

2. 间歇性跛行,间歇性跛行症状可分为姿势型跛行和缺血性跛行;

体征

症状与体征多不一致，腰椎管狭窄症病人常有脊柱侧弯，病变处有压痛,椎旁肌肉可有痉挛，腰后伸受限，腰部过伸试验阳性是本症的重要体征。腰骶过伸位时，狭窄所在平面有明显压痛，患侧拇趾背伸力减弱，膝反射、跟腱反射减弱或消失，也有的亢进，受压神经在其所支配的区域皮肤感觉减弱或消失。有的患者有下肢肌肉萎缩，无力，鞍区麻木，肛门括约肌松弛，直腿拾高试验无明显的放射性疼痛。

X线平片

(一)脊柱弧度的改变

有脊柱侧弯和生理前凸加大或减小。其生理前凸增大,腰骶部劳损，致使椎间盘早期退变。

(二)椎间隙变窄

是椎间盘退变的表现，同时又是退变型椎管狭窄症的根源。好发部位以腰椎45多见，腰椎5--骶椎1次之。

(三)椎体缘骨赘

椎体缘唇样变是诊断退行性脊柱病变的依据，好发于椎体后缘，系因后纵韧带或间盘弛张向后膨出，强行牵拉所致，多见于腰椎3—5的后缘。

(四)关节突关节退变肥大

(五)椎体滑脱

间隙变窄，韧带松弛，腰骶角增大，关节突退变，部分骨质缺损，上下关节突失去挂钩的作用，椎体可向前、向后或向侧方滑脱。这种原因引起的滑脱可称为“假性脊柱滑脱症”。

(六)神经根管狭窄伴有推间关节半脱位

这可在侧位X线上画一条椎体关节线来表示,即在椎体下方画一条平行线向后延伸，正常时,它穿越下脊柱的上关节突顶端。如椎间关节无半脱位，平行线下面的关节形成一个均匀的“S形，如有半脱位“S”线将中断。

腰椎管测量

国外学者认为，X片测量若椎管横径小于20mm，矢状径小于15mm应考虑为椎管狭窄。15-17cm为狭小椎管。

国内有学者认为腰椎横径腰3≤23mm;腰4≤25mm;腰5≤27mm可考虑楞径狭窄。腰椎管矢状径≤17mm应考虑狭窄。

神经根管狭窄的X线表现

(1)侧位片上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的顶端，而是在中央;

(2)正位片显示正常的“S”线消失。

鉴别诊断

伍

(一)脏器原性腰背痛可起源于肾脏或盆腔内脏器，也可来自后腹膜或网膜囊后的疾病与损伤，这可以从主诉和病史询问中作出鉴别。

(二)血管源性间歇性跛行

动脉病或周围血管疾病可引起腰背痛，极似坐骨神经痛，但血管源性腰背痛不会因活动而疼痛加重。小腿后方肌肉的间歇痛可因周围血管疾病引起,并有神经刺激症状,但有行走加重、站立减轻的待征，但不会因站立而消除症状。

(三)神经根性间歇性跛行

多发于要椎间盘突出症,或恻隐窝狭窄症。单条神经根受压缺氧，导致疼痛不适，常被迫休息。

(四)马尾神经源性间歇性跛行

是腰椎主椎管狭窄或腰椎椎管内占位病变引起。

(五)脊髓源性间歇性跛行。为颈胸段退变性疾患压迫脊髓,致供血障碍，缺氧所致。此类病人有锥体束征表现。