别忽视了这 4 种特殊的腰椎管狭窄 MRI 表现

MRI 已广泛应用于腰椎中央管狭窄的诊断。那么，是否存在一些特殊的影像学表现能够客观反映狭窄呢?

我们发现诸如马尾神经冗余、马尾神经沉降征、前方脑脊液空间闭塞以及椎管内脂肪增多等 MRI 表现对腰椎管狭窄的诊断具有重要的临床意义，一起来看看吧!

马尾神经冗余

马尾神经冗余(redundant nerve roots, RNRs)是指马尾神经在椎管内表现为环状、迂曲和缠绕等现象，与中央椎管狭窄存在明确的因果关系，其好发于高龄、女性和存在严重神经症状的患者中。

一旦发现马尾神经冗余征，提示马尾神经已存在较严重缺血、缺氧及微循环障碍，需行椎管减压手术治疗。

马尾神经沉降征

马尾神经在 MRI 横断面上，正常情况悬浮于脑脊液中，仰卧位时神经束由于重力因素沉降到椎管背侧。

如果仰卧位时马尾仍然悬浮于硬膜囊内，则为马尾神经沉降征(Nerve root sedimentation sign)，是腰椎中央管狭窄的另一个 MRI 表现。

研究显示，接受手术治疗的腰椎管狭窄患者中沉降征阳性率高达 100%。在 L5 平面以上症状和影像学符合中央椎管狭窄的患者中，马尾沉降征阳性率为 94%。

马尾沉降征阳性患者保守治疗往往无效而需要手术治疗，阴性患者多为单纯下腰痛，保守治疗可取得良好的疗效。

前方脑脊液空间闭塞

前方脑脊液空间闭塞(obliteration of anterior CSF space)是指椎管狭窄时，硬脊膜受压导致前方脑脊液所占的空间减少，甚至消失。

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观察前方空间的闭塞程度可客观反映椎管狭窄的严重程度。

0 级：无椎管狭窄，前方空间无闭塞

1 级：轻度椎管狭窄，前方空间轻度闭塞，但马尾神经之间能清楚地辨别

2 级：中度椎管狭窄，前方空间中度闭塞，部分马尾神经相互聚集，无法将其区分

3 级：严重椎管狭窄，前方空间完全闭塞，马尾神经未能清楚显示而表现为一整束

与观察前方空间的方法类似，Schizas 等在 MRI 横断面 T2WI 图像上，根据马尾神经占据脑脊液空间的比例(CSF/rootlet ratio)，将椎管狭窄的严重程度分为 4 级，逐渐加重。

A 级，可见清晰的脑脊液，马尾神经未占据整个硬膜囊空间;B 级，马尾神经占据整个硬膜囊，但仍然可见，脑脊液在硬膜囊内表现为颗粒状信号;C 级，马尾神经不能相互辨别，硬膜囊表现为均质的灰色信号，脑脊液信号消失，硬膜外可见脂肪;D 级，脑脊液消失，且无硬膜外脂肪。

该研究证实，在中央椎管狭窄症的手术患者中，大部分为脑脊液闭塞的 C 级和 D 级患者，而且此类患者保守治疗的效果欠佳;而 A 级和 B 级往往不需要手术治疗。由此认为，此分级系统可作为预测预后的重要指标。

硬膜外脂肪增多

在腰椎管狭窄的影像诊断中，除了主观的椎管大小评估之外，常用的还有椎管的前后径、面积、硬膜囊面积、关节突关节水平的黄韧带之间距离等指标，其中椎管前后径和硬膜囊面积最常用。

通常将椎管前后径小于 1 cm 和硬膜囊面积小于 100 mm2 作为椎管狭窄的诊断标准。

临床上存在一类患者，骨性椎管空间的直径、面积均在正常范围之内，但测量硬膜囊面积却明显小于正常值，往往由于椎管内占位导致的相对狭窄而引起硬膜囊受压。

除常见的椎管内肿瘤、血肿等占位因素外，硬膜外脂肪增多(Spinal epidural lipomatosis, SEL)引起的椎管狭窄，由于脂肪作为「正常」组织而往往被临床医师所忽视。

外源性皮质类固醇的使用是最常见病因，其次是肥胖、内源性皮质类固醇增多等。

MRI 的 T1WI 图像是诊断 SEL 最敏感的检查方法，表现为椎管内硬膜外脂肪组织明显增多，压迫硬膜囊。

伴有临床症状的特发性腰椎 SEL，高达 88% 的患者最终需手术治疗，继发性腰椎 SEL，消除致病因素后仍有 65% 的患者需要通过手术缓解症状。