脊髓损伤的诊断要点及早期处理

脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残疾。第二次世界大战后，大量脊髓损伤退伍军人的安置成为不可回避的社会问题，从而促使一些发达国家采取积极的康复治疗，使许多病人有机会回归社会，并在相当程度上延长了寿命。近年来，随着医学和康复技术的不断提高，更多的脊髓损伤病人不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并能活到老年。由此，康复治疗已经介入脊髓损伤病人急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段。

脊髓损伤是指脊髓因为外伤或其他原因引起脊髓内神经细胞死亡，引起病人的相应感觉、运动和反射功能的改变，严重时可危及生命。一般认为，因为神经细胞为终末分化细胞，具有不可再生的特点，脊髓在损伤的即刻就决定了损伤的程度和即将发生的功能障碍。随着医学的发展，特别是近年来干细胞研究的进展，脊髓损伤的治疗有了更新的研究成果，打破了传统的不可再生的观点，给脊髓损伤病人带了新的希望。对于临床来说，脊髓损伤的早期发现和治疗也有了新的进展，早期的积极干预往往事半功倍。研究表明，脊髓损伤的早期诊断及早期处理对预后有决定性作用。

一、脊髓损伤的分类

(一)根据损伤部位及原因分类

1. 颈脊髓损伤

(1)屈曲型旋转脱位或骨折脱位：最常见，最好发部位为C5～6。

(2)压缩性骨折：C5～6为最常见部位。此类损伤中只有半数病人可造成损伤平面以下完全性神经功能障碍。

(3)过伸性损伤：最常见于伴有退行性改变的老年人脊柱，占颈椎损伤的30%左右。最常见于C4～5，属于稳定性损伤。大部分损伤是前面椎体和椎间盘与后面增厚的韧带与黄韧带之间的挤压，压迫脊髓，导致不完全性脊髓损伤。这些作用力的综合可造成中央型脊髓损伤。

2. 胸、腰脊髓损伤：

(1)屈曲型旋转脱位或骨折脱位：最为常见，多位于T12～L1，造成上一个椎体前移比下一个椎体明显，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。

(2)压缩性骨折：较常见，通常表现为椎体高度减低，损伤稳定，神经损伤少见。

(3)过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。

3. 开放性损伤：

占脊髓损伤的15%以下，可因爆裂伤、血管损伤引起，也可因子弹穿过或骨折片刺破脊髓所致。这些损伤通常不导致脊柱不稳，这类损伤中虽大部分可通过非手术治疗，但为了终止广泛出血、修补脑脊液的渗漏等，有时也需要通过手术探查。一般认为无需取出子弹碎片，除非这些碎片在椎体和马尾部位压迫神经。

4. 挥鞭性损伤︰

是指头部急剧向前运动时突然终止(如紧急刹车时)，造成颈椎发生一过性移位，致使颈髓受损。X线片往往阴性，所导致的脊髓损伤多为不完全性，一般病情较轻，但仍有少数病人可相当严重。

5.非创伤性损伤：

外伤虽是引起脊髓性瘫痪的主要原因，但许多非创伤性的病理过程也能导致类似的症状和残疾。

(1)血管性：如动脉炎、梅毒、结核、根动脉栓塞性疾病、脊髓前动脉栓塞性疾病、由骨盆向脊髓静脉逐渐延伸的脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形、主动脉造影并发症、减压性疾病引起

(2)感染性：如病毒性横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎、骨髓炎、急性脑膜脑炎、硬膜外脓肿所致。

(3)退行性：如脊柱肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症、多发性硬化症、恶性贫血(亚急性复合性变性)所致。

(4)肿瘤：原发性，脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤;继发性，继发于肺癌、前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、淋巴瘤等。

其他的有椎管狭窄、变形性骨炎(Paget病)、类风湿性畸形、强直性脊椎炎、椎间盘突出症、神经管闭合不全、脊柱侧凸，放射性脊髓病、电击伤等。

(二)根据损伤严重程度分类

过去国际上通常采用Frankel分级方法(1969)。1992年美国脊髓损伤学会(ASIA)标准发表，取代了Frankel分级，并得到国际截瘫协会的采纳。

(三)临床综合征

除了典型的横贯性损伤外，相当数量的不完全性脊髓损伤病人具有特殊的表现，主要为：

中央索综合征;

半切综合征;

前索综合征;

后索综合征;

脊髓圆锥综合征;

马尾综合征;

脊髓震荡。

分享健康资讯、传播医学知识、探索生命奥妙、找寻养生之道、邀请名家讲解、解答患者疑难，河北现代医学研究所咨询热线：0311-85666133 微信号：578519196或者1151591580、QQ号1151591580

 

二、脊髓损伤平面评定标准

神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但如果损伤无法评定运动平面，则主要依赖感觉平面来确定神经平面，对于颈髓损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。美国脊髓损伤学会(ASIA)制订了新的脊髓损伤评定标准,神经平面的确定最重要的突破是用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。同时采用记分方式使不同平面及损伤分类的病人严重程度可以横向比较。

三.脊髓损伤常用术语

(1)不完全性损伤：

如果发现脊髓损伤平面以下包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。

(2)完全性损伤：

是指脊髓骶节段感觉、运动功能完全消失。

(3)骶部保留：

脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉供应，感觉是由最低的骶段神经管理。因此，没有鞍区感觉障碍者均为完全性脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失。

(4)脊髓休克：

是指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失而言。持续的时间一般为数小时至数周，偶有数月之久，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失，但并不意味着完全性损伤。因在此期间无法对损害程度做出正确的评估。在度过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应被视为一种病理生理过程,而不是提示预后的征象。

(5)球海绵体---肛门反射：

是指刺激龟头(男性)或阴蒂(女性)时引起肛门括约肌反射性收缩。该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束。

(6)肛门指检：

由上述概念可以看出，在判断完全性和不完全性损伤时，肛门指检有重要价值。可以用于判断脊髓休克期是否结束以及骶节段感觉和运动功能是否存在，其诊断价值不亚于脊髓诱发电位检查。这是目前临床工作中往往忽视的一项关键性检查，建议将其列为所有脊髓损伤病人的必查项目。

(7)部分保留区域(ZPP)：

是指仍保留部分神经支配的脊髓损伤最低平面、皮区和肌节。在最低正常平面以下发现部分感觉运动功能时，应记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全性损伤。

(8)神经根逃逸现象：

如果脊髓损伤至某脊髓节段并涉及上一节段的神经根，则该神经根的功能丧失，表现为周围神经损伤的特征，同时有可能逐步得到恢复。这种情况称为神经根逃逸。

(9)四肢瘫：

是指颈节段脊髓中央管周围神经组织损伤所致的运动、感觉功能损伤和丧失而言。四肢瘫引起土肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能障碍，不包括臂丛病变或椎管外周围神经损伤。

(10)截瘫：

是指椎管内神经组织损伤造成脊髓胸、腰或骶段(不包括颈)的运动感觉功能损害或丧失而言。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可以累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括脊髓圆锥和马尾的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。