脊髓损害及定位

脊髓损害及定位

一、脊髓病变的临床特点

脊髓病变的三主征：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍

运动障碍 脊髓侧索中皮质脊髓束损害产生上运动神经元瘫痪，脊髓前角及(或)前根病变产生下运动神经元瘫痪。

感觉障碍

后角损害表现为节段性分离性感觉障碍，既同侧节段性痛、温觉障碍，而深感觉及部分触觉仍保留，因深感觉和部分触觉纤维不经后角而直接进入后索，如病变累及两侧常有明显束带感;

后根损害则深、浅感觉均有障碍;

后索损害病变以下同侧深感觉和部分触觉障碍。

产生感觉性共济失调;

脊髓丘脑束损害引起传导束型感觉障碍，表现损害节段平两以下的对侧痛、温觉障碍，深感觉保留;

白质前连合损害时，因损害两侧脊髓丘脑束的交叉纤维，表现为对称性节段性的痛温觉丧失，因有未交叉的纤维在后索及前索中上升，可没有明显的触觉障碍，称为感觉分离现象，见于脊髓空洞症和髓内肿瘤等。

自主神经功能障碍

脊髓灰质侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系的路径，出现相应节段的自主神经功能障碍，表现为膀胱、直肠括约肌功能。

血管运动、发汗反应及皮肤、指(趾)甲的营养等障碍，特别是膀胱，直肠功能障碍为脊髓疾病与其他疾病相鉴别的重要体征之一，自主神经功能障碍是否出现、出现的早晚与病损的部位、严重程度密切相关。

总之，上述运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍构成的症状和体征是认识脊髓疾病的基础。

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脊髓的定位及定性诊断

脊髓不同部位损害的临床表现

1. 脊髓半侧损害

表现为脊髓病变平面以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，称为布朗一塞卡尔综合征(Brown-Sequard syndrome)，又称为脊髓半切综合征。多见于脊髓肿瘤的早期：，病变节段平面以下同侧肢体还有血管舒缩运动功能障碍。皮肤初期潮红、发热，后期为发绀、发冷，这是由于侧索中下行的血管舒缩纤维被阻断的缘故，并非脊髓半侧损害均有这些症状。

2 脊髓横贯性损害

出现损害平面以下各种运动、感觉和括约肌功能障碍。同时当脊髓的某些节段遭受损害时，会呈现这些节段的病变特点，如病变节段会发生肌肉弛缓性瘫痪和萎缩、反射消失、根性疼痛或根性分布的感觉减退、缺失。这些症状称为节段性症状，对病变的定位诊断具有重要的价值。感觉障碍平面的确定和反射改变对病变脊髓的节段定位也有极大的帮助。

根据脊髓损害的节段不同，其临床特征亦不相同，分述如下：

1 高颈段(Cl-4) 受损时四肢呈上运动神经元性瘫痪，损害平面以下全部感觉缺失或减退，尿便障碍，四肢及躯干常无汗，可有枕、颈后部及肩部根性神经痛，咳嗽、打喷嚏、转头时疼痛加重。C3~5段损害时，造成两侧膈神经麻痹，可出现现呼吸困难，腹式呼吸运动减弱甚至消失，咳嗽无力;若该处受刺激，则发生呃逆。病变如损害一侧三叉神经脊束核下端则可出现同侧面部外侧痛、温度觉缺失;若累及副神经枝核则出现胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪、萎缩由于该部位病变接近枕骨大孔，故可出现后颅凹病变的症状和体征：如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音及吞咽困难等。若病变延及延髓下部的心血管运动和呼吸中枢，会引起呼吸、循环障碍而死亡。上颈段病变常伴发高热。

2 颈膨大(C5-T2) 受损时表现为四肢瘫痪，双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪。损害平面以下各种感觉缺失，上肢可有节段性感觉减退或缺失。向肩及上肢放射的根性神经痛，尿便障碍。C8~T1节段侧角细胞受损时，可产生Horner综合征，表现瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、同侧面部出汗减少。上肢腱反射改变有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失，而肱三头肌反射亢进，提示病损在C5~C6;肱二头肌反射正常，而肱三头肌应射减弱或消失，提示损在C7。

3 胸段(丁3--T12) 胸髓是脊髓中最长而血液供应较差、最易受损的部位。胸髓横贯性损害时，两上肢正常，两下肚呈现上运动神经元性瘫痪(截瘫)，病变平而以下各神感觉缺失，尿便障碍，出汗异常，常伴受损节段相应胸腹部根性神经痛和(或)束带感。感觉障碍的平面是确定脊髓损害上界节段的重要依据，如乳头水平为T4节段，剑突水平为T6节段，肋缘水平为T8节段，平脐为T10节段，腹股沟为T12节段。上、中、下壁反射的反射中枢分别位予T 7~T8、T9~T10、T11~T12，故腹壁反射消失有助于定位。病变在T10~T11，下半部腹直肌无力，而上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半都腹直肌牵托而向上移动，即Beevor征。

4 腰膨大(L1--S2) 受损时表现两下肢下运动神经元性瘫痪，两下肢及会阴部感觉缺失，尿便障碍。损害平面在L2--4膝腱反射消失，在S1~2时跟腱反射消失，损害S1~3时舍出现阳痿。

5 脊髓圆锥(S3~5和尾节) 受损时无肢体瘫痪技锥体束征，表现为鞍区感觉缺失，即肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失。髓内病变可有分离性感觉障碍。有肛门反射消失和性功能障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，故圆锥病变可出现真性尿失禁。

6 马尾 其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但损害时症状及体征可为单侧或不对称，根性神经痛多见且严重，位于会阴部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，尿便障碍常不明显或出现较晚。这些可与圆锥病变相鉴别。