脊髓损伤临床表现与诊断定位

一、脊髓震荡与脊髓休克：

1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。

2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。

脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。

二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。

(一)、颈脊髓损伤：

1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：

① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。

② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

2.第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

3.第四颈脊髓损伤：

(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。

(2) 感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

4.第五颈脊髓损伤：损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，病人膈肌功能很差，加之创伤后病人发生肠胀气等更会加重呼吸困难。

① 运动改变：双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧;肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。

② 感觉改变：患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。

③ 反射改变：患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。

5.第六颈脊髓损伤：患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。

① 运动改变：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而病人的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。

② 感觉感变;上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。

③ 反射改变：肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。

6.第七颈脊髓损伤：伤后膈神经机能正常，病人腹式呼吸。

(1) 远动改变：上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显;旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。

(2) 感觉改变：躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时食指有感觉障碍

(3) 反射改变：肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。

7.第八颈脊髓损伤：病人可见有单侧的或双侧Horner氏征;由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。

① 运动改变：屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失;外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。

② 感觉改变：感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。

③ 反射改变：三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

8.第一胸脊髓损伤：Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。

① 远动改变：拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。

② 感觉改变：感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。

③ 反射改变：上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

(二)、胸髓损伤：仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

1、上胸段(第二至第五)脊髓损伤：病人仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，病人坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。

① 运动改变：损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。

② 感觉改变：损伤平面以下感觉消失。

③ 反射改变：腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。

2、下胸段(第六至第十二)脊髓损伤

(1) 运动改变：在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，病人咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。

(2) 感觉改变：第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。

(3) 反射改变：上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。

(三)、腰髓及腰膨大损伤：

1、第一腰脊髓损伤：

(1)运动改变：腰部肌肉力量减弱;下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌;膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。

(2)感觉改变：整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。

(3)反射改变：提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

2、第二腰脊髓损伤：

(1)运动改变：髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。

(2)感觉改变：除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。

(3)反射改变：提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。

3、第三腰脊髓损伤：

(1)运动改变：下肢呈外旋畸形;股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。

(2)感觉改变：大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。

(3)反射改变：膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出.

4、第四腰脊髓损伤：

(1)运动改变：病人可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，病人步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难;足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在;膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。

(2)感觉改变：鞍区及小腿以下感觉缺失。

(3)反射改变：膝腱反射消失或减弱，跟腱反射消失，跖屈反射消失。

5、第五腰脊髓损伤：

(1)运动改变：因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，病人行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。

(2)感觉改变：足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。

(3)反射改变：膝腱反射正常，跟腱反射消失。

6、第一骶脊髓损伤：

(1)运动改变：小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力;大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力;半腱肌、半膜肌肌力减弱;膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。

(2)感觉改变：跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。

(3)反射改变：膝腱反射存在，跟腱反射消失。

7、第二骶脊髓损伤：

(1)运动改变：屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，病人不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。

(2)感觉改变：小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。

(3)反射改变：跟腱反射可能减弱。

(四)脊髓圆锥损伤：骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。

三、横向定位(脊髓不全性损伤)：

1、中央性脊髓损伤综合征：这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退;也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。

2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。

3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。

它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。

4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。

5、马尾—圆锥损伤综合征：由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：

①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪;

②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失

②骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复.但损伤重或完全断裂则不易自愈。